Home   |   Contact   |   Sitemap   |   Inloggen

Mijn Kring-apotheek

Zoeken:

Welkom > Mijn Kring-apotheek > Klant worden/ wijzigen
Inschrijven of wijzigingen doorgeven
  Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij deze apotheek. Wilt u alleen een adreswijziging doorgeven dan kan dat ook hier.
Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen.
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
 
Persoonsgegevens
Soort melding
Achternaam
Initialen
Voornaam (a.u.b. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum
Geslacht Man  Vrouw 
 
Adresgegevens
Straatnaam
Huisnummer  
Postcode
Plaats
Telefoon huis
Telefoon werk
E-mail
 
Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.
 
 
Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum
Huisarts
 
Vorige apotheekgegevens
    Ik geef hierbij toestemming om mijn medicatiehistorie op te vragen bij mijn vorige apotheek.
Naam vorige Apotheek
Plaats vorige Apotheek
 
Belangrijke gegevens / opmerkingen
Gebruikte geneesmiddelen en dosering
 
Informatie t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)
 
Beveiligingscode Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveligingscode